前言：近日，由山东省肿瘤医院于金明院士、吉林省肿瘤医院程颖教授和中国人民解放军总医院陈良安教授等共同牵头制订的《不可切除肺癌放疗联合免疫治疗专家共识（2024年版）》问世，标志着放射免疫治疗的多学科管理迈上科学规范新阶梯。

 

《肿瘤瞭望》特邀共识专家组核心审阅专家南京大学医学院金陵医院宋勇教授从呼吸科视角解读共识关于不良反应管理内容，以飨读者。

宋勇教授：作为呼吸内科医生，我们一直长期从事呼吸病的诊断和治疗，对于呼吸内科在肺癌的多学科治疗中发挥的作用深有体会。

 

第一，肺癌作为呼吸系统的重要疾病，近年来发病率有所上升，且肺癌病人大多数发病年龄相对偏高，可能具有不良生活方式，所以肺癌病人常伴有合并症，比如COPD、间质性肺病以及心血管疾病等。对肺癌病人进行科学治疗需要重视共病的管理，为此我们提出了“癌肺同治”的观点——不仅要治癌，还要治疗合并症。

 

第二，常见的治疗手段如放疗、化疗和免疫治疗等都可能会引发呼吸系统并发症^[1，2]，比如放射性肺炎和免疫性肺炎等，免疫检查抑制剂也会导致其他多个系统的不良反应。在这种情况下，呼吸科医生起到了至关重要的作用，因为我们对于处理肺部并发症具有非常丰富的临床经验。

 

第三，呼吸科往往是肺癌的首诊科室，在首诊医生负责制下，多数肺癌患者从诊断到治疗、随访的过程都由呼吸科医生来主导，并且呼吸科在MDT中也发挥着集结各学科医生进行讨论的作用。

 

综上，可以说在MDT的时代，呼吸科在肺癌诊疗中的作用是不可忽视的。

 

宋勇教授：对于局晚期的NSCLC和局限期SCLC，目前的标准治疗是同步或序贯放化疗后，以免疫或靶向药物进行巩固治疗。同步或序贯放化疗以及免疫治疗都可能引起肺损伤，一定比例的患者可能发生放射性肺炎或免疫相关性肺炎^[1，2]，尤其当放疗和免疫治疗联合时，肺炎风险进一步上升^[3]，为我们的临床诊断和治疗工作带来一定的困难。对于我们临床医生来说，如何取得疗效和安全性的平衡、让患者顺利度过治疗期一直是重要的任务。尤其是同步放化疗的过程中，如果出现了严重的肺部不良反应，我们应当予以重视并及时调整治疗，比如发生二级以上肺炎时需要停用放疗或免疫检查点抑制剂，并观察病人的症状改善情况，在必要时还可进行糖皮质激素、免疫抑制剂等干预措施^[1，2]。目前在肺炎等放疗和免疫治疗相关不良反应的管理方面，我们都有指南或专家共识作为指导，但在临床实践中，规范管理工作的开展仍有提高的空间。本次共识在为放疗联合免疫方案制订提供参考的同时，也着重强调了肺炎和心血管等毒性风险评估的重要性，以期促进临床不良反应管理规范性的提升。在平衡疗效和不良反应的过程中，除了我们呼吸内科医生的努力以外，还应该集聚大家的智慧，如进行MDT讨论，这对于优化放疗联合免疫治疗具有重要的意义。

 

宋勇教授：在开始放射免疫治疗之前，我们应该对病人进行全面的评估^[4]，无论是脏器功能还是基础疾病，因为很多基础疾病如自身免疫病、心血管疾病等都是影响放射免疫治疗顺利实施的重要因素。对此，本次共识也建议积极评估患者的危险因素，同时优化放疗计划，尽量降低对正常肺组织的损伤。

 

虽然放疗联合免疫可能带来更高的不良反应风险，但在临床治疗中，我们仍可通过全面的病情评估来取得风险-获益的平衡。在治疗前，应检查患者的肺功能并评估发生治疗相关肺炎的风险，通过优化管理可以让放射免疫方案在安全可控的范围内发挥良好的疗效。今年ASCO年会中公布了一项于金明院士牵头开展的阿得贝利单抗联合化疗序贯胸部放疗一线治疗ES-SCLC的II期研究^[5]，化免诱导治疗后未进展的患者接受阿得贝利单抗联合放疗，ITT人群的中位OS达到了21.4个月，跨越20个月的疗效数据是ES-SCLC领域的一个新突破。那么治疗的安全性如何？在该研究中，3级以上肺炎的发生率仅6%，显示出良好、可控的安全性。

 

在放疗联合免疫治疗的过程中发生的肺炎有时很难进行鉴别诊断。在停药或干预一段时间后，如果肺炎等级降至1级以下、症状减轻、肺部的炎症吸收，此时能否重启免疫治疗是非常重要的问题。如果患者接受治疗的疗效较佳，无论患者或医生都有继续治疗的强烈意愿，那么我们倾向于认为可以重启治疗。但在重启过程中，我们应该更仔细、更密切地观察病情，在保障安全性的同时让疗效最大化。在重启治疗前，也应以MDT模式集合放疗科、呼吸内科、肿瘤内科甚至影像科、病理科的力量，借助大家的学科优势共同做出更优的决策。

 

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参考文献

 

1.许亚萍，等.中华肿瘤防治杂志，2022，29(14):1015-1022.

 

2.CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南（2023）

 

3.王猷嘉，韩光.中华放射医学与防护杂志，2024，44(8):711-717.

 

4.中国抗癌协会肿瘤多学科诊疗专业委员会，等.中华肿瘤防治杂志.2024(10);31:1223-1238.

 

5.Dawei C，et al.2024 ASCO Annual Meeting.Abstract 8014.