相信大家还记忆犹新，在刚结束不久的ASCO2015年会上发布的引人注目的LBA04研究，即脑转移患者立体放疗（SRS）术后，后续使用WBRT是否受益的报告。该报告的结果是加用WBRT组的患者比单用SRS组，大脑智力功能下降明显，而整体生存并无改善。因此，对有1~3个脑转移癌灶患者，倾向于只做SRS治疗的意见占据优势。WBRT价值依然存在，问题的焦点在于使用什么样的分类方法来确定能从WBRT中受益的患者。

　　最近发表在JAMA 肿瘤专刊的文章《脑转移患者立体放疗手术后辅助全脑放疗或无辅助全脑放疗: 对随机临床试验JROSG 99-1的二次分析》对以上问题或许提供了所需的新数据。（JAMA Oncol. 2015;1(4):457-464）需要指出的是，在ASCO2015年会脑寡转移放射治疗专题讨论会时， JROSG99-1研究的观点就一直被讨论专家引用，但具体的数据并没有提供。

　　研究概述

　　JROSG99-1是日本放射肿瘤研究组的简称，该试验自2006年开始，是一个III期临床随机对照试验。试验采用三个组进行对比：具有１~４个脑转移灶患者，分为只用WBRT组（30 Gy ，分10次在2~3周完成），WBRT与SRS合用组 及只用SRS组。尽管试验发现加用WBRT，不管是初发还是远发源脑癌灶复发率都降低，但总生存改善不明显，而且试验被提前终止而未能达到入选患者数量目标。

　　Ａoyama   等使用新的DS-GPA指数（Diagnosis-Specific Graded Prognostic Assessment）替代最初使用的RPA预后指数，并将脑转移患者限定在了非小细胞肺癌，对试验数据进行了重新分析。

　　研究结果

　　生存获益

　　二次分析中共有88例具有1~4个脑转移灶的NSCLC患者符合条件入选，对比单用SRS（45名患者）和SRS+WBRT合用（43名患者），两组之间的KPS、 年龄、脑转移癌灶数量和原发肿瘤状态和脑外转移癌状态匹配。结果发现，在预后较好的患者（即DS-GPA 得分在2.5-4.0之间的患者）合用组的中位总生存显著延长，同时具有统计学意义和临床意义：合用组为16.7个月，而单用SRS组只有10.6个月（P=0.04）； 在预后不良患者组，即DS-GPA 得分在0.5-2.0之间的患者，两组之间差异无统计学意义（P=0.86）。

　　加用WBRT能够显著降低原发和远发脑转移复发，而这个效果在DS-GPA 得分在2.5-4.0之间的患者更加明显（HR：8.31）（P<0.001）；在DS-GPA 得分在0.5-2.0之间的患者中也达到了统计学意义（HR：3.57）（P=0.04）。

　　试验中发现，单用SRS组患者不论在DS-GPA高分组还是低分组，和WBRT加用SRS组对比，脑转移挽救治疗的比例更高。DS-GPA 得分在2.5-4.0之间的患者：54%  vs 19%；DS-GPA 得分在0.5-2.0之间的患者：21% vs 9%。

　　神经认知功能

　　研究者使用日本版本的MMSE进行患者神经认知功能评价，除了DS-GPA 得分在2.5-4.0之间的患者组基础得分明显好于0.5-2.0之间的患者组，单组之间的分析无显著差异。随后的跟踪分析认知功能评价在各组之间差异也无统计学意义。

　　最后作者认为，虽然试验DS-GPA 2.5-4.0之间的患者组分层存在不显著差异，而且近十年分子靶向药物EGFR-TKI取得了巨大的成功（尤其在NSCLC患者EGFR变异人群中），但是WBRT的价值，尤其在NSCLC发生脑转移患者、预后较好组中仍然需要认真考虑。研究者已于近期开始开展一项联合SRS和减量WBRT（25 Gy， 分10次完成）治疗NSCLC脑寡转移患者的前瞻性研究（注：Gondi ?V 等关于避开海马的改良WBRT治疗脑转移患者的一项III期临床试验也在进展中）。

　　编辑简评：在我国的“2015年原发性肺癌诊疗指南”及美国NCCN的诊疗指南中（截至2015年6月11日），对于NSCLC脑转移放射治疗之间选择的涉及笔墨都不多。美国放射肿瘤协会ASTRO最近的版本是2012年发布：预计患者生存较好，超过3个月，脑转移灶小于3~4 cm，WBRT或SRS或WBRT+SRS都是证据一类推荐。

　　考虑到SRS技术的难度和费用，WBRT的价值不可忽视。此项研究采用最近的DS-GPA预后指数，得出的结论或许为以后如何筛选适用人群提供了新的方法。而EGFR和ALK突变阳性的NSCLC腺癌患者脑转移时的新一代靶向药物和放射治疗的选择和应用，以及乳腺癌等其他癌类发生脑转移时的类似问题也需要进一步的临床研究来验证，以寻找理想的治疗模式。

　　在该文后的特约专家评论中，来自美国麻省总医院放射医学科的Dr.Ou 等则认为WBRT或许将在EGFR和ALK野生型的NSCLC发挥更显著作用，因为可选择治疗手段不多。倘若选择使用WBRT，应该注意采用措施减轻患者随后的神经认知损伤。