前列腺癌新辅助内分泌治疗

　　以往有大型临床研究显示，新辅助内分泌治疗可以降低手术阳性切缘率，却不能转化为临床无进展生存或总体生存的改善，这也是新辅助内分泌治疗没有成为前列腺癌的标准治疗的原因。在最近几年中，研究者开始重新探索这个领域，观察阿比特龙、恩杂鲁胺以及雄激素阻断治疗，甚至化疗，是否可以在降低手术阳性切缘率的同时改善总生存率。

　　有关新辅助的研究显示患者的无进展生存虽然得到改善，但雄激素阻断治疗也无害。在持续三个月或六个月的激素阻断治疗中，与一些新的药物联合，比如说，阿比特龙、恩杂鲁胺，或联合应用，甚至在免疫治疗领域也有新辅助的试验。叶教授已在他的中心开展了一项试验，对高风险前列腺癌患者应用雄激素阻断治疗联合四个疗程的多西他赛。目前正在研究联合雄激素阻断治疗、多西他赛和阿比特龙对高风险患者进行新辅助治疗。到目前为止，多数患者能够耐受雄激素阻断治疗联合多西他赛。目前叶教授及所在中心人员与Janssen Biotech协商将阿比特龙联合雄激素阻断治疗及多西他赛。CALGB研究中应用新辅助雄激素阻断治疗联合多西他赛。

　　随着新辅助研究以及新的免疫治疗药物问世，研究人员正在尝试应用免疫治疗药物联合内分泌治疗，以及在高风险人群在接受前列腺切除之前短期（约6周）应用DARATUMUMAB（一个抗CD38的分子）以及LISTERIA疫苗（目前在去势难治型患者中正在进行评估），然而目前的问题是前列腺癌患者对免疫治疗PD-1/PD-L1的反应相对较低。前列腺癌中突变负荷与反应率之间存在显著的相关性，但去势难治型的较晚期患者突变负荷很高，将免疫治疗联合内分泌治疗作为新辅助治疗，它的有效性还需要进一步观察。

　　从研究中心的数据来看，PD1/PD-L1在其他肿瘤领域中效果较好。在非去势的反应患者中也已经有了初步数据，应用派姆单抗治疗转移灶，但是它在原发肿瘤中效果较差，所以如果想让患者从新辅助治疗中获益，就应该联合去势。

　　转移性前列腺癌的局部治疗

　　姑息疗法对于有症状的转移性前列腺癌患者起到一定作用，但目前的困难是如何定义真正的姑息疗法，如何应用时机，以及如何定义有症状的患者。在新出现转移的患者（在治疗之前并未出现转移）当中，大概有一半患者在临床试验中接受筛查，这些患者往往有尿储留或明显的下尿道症状（血尿和盆腔不适），这些患者中的绝大多数应用了系统治疗，问题是并不知道这些患者是否将成为去势难治型，以及出现显著的局部症状，因此需要遵循MD Anderson的治疗标准，对接受系统治疗的患者进行随访，观察哪个部位出现了进展，所以当患者成为去势难治型时，需要重新分期、评估，对腺体进行重新活检，观察前列腺中的肿瘤活性。如果原发灶是进展的来源，和/或患者是有症状的，那么需要提供姑息治疗。我们需要进一步研究的是如何能在早期区分这些患者，并采取针对性治疗。

　　从症状的角度来讲，30%的患者会出现症状，需要干预，但无法对另外70%的患者进行治疗。从生物学角度讲，在转移性患者中评估局部治疗的效果是困难的，因为已经存在转移灶，区分这些患者的关键是在局部治疗前以及局部治疗后观察循环因素、DNA以及循环肿瘤细胞，来观察生物学特征是否发生改变。

　　叶教授所在中心正在进行一项临床试验，转移性肿瘤应用包括前列腺切除或放射治疗在内的局部治疗。中期分析虽未达到统计学差异，但安全性尚可。对于单个转移灶的患者实施局部治疗，失禁的比例比非转移性疾病的比例稍高。淋巴结漏的发生率也要比局部疾病的发生率稍高，但这是可以耐受的。

　　PSMA标记的PET/CT在前列腺癌的临床诊断与治疗中的应用

　　毫无疑问，PSMA标记的PET/CT在特异性、敏感性和花费以及可获得性等方面优于传统PET，它可以给我们带来更好的有关转移程度以及位置的信息。在叶教授中心正在进行一项有关PSMA SPECT/CT的研究，目前已纳入60～70位患者。研究显示PSMA SPECT/CT可以发现ECT骨扫描及传统MRI不能检查出的转移灶，但微转移仍持续存在，所以应在将来发现更加敏感的新型手段来发现微转移。到目前为止还并没有关于PSMA的推荐指南，Murphy教授在欧洲泌尿学杂志中发表了一篇有关1900例患者PSMA PET成像的系统评价，但是这些数据仍然是有限的，并且是从低质量研究中提取的，如果想让PSMA PET出现在指南中，还需要一段时间。一般对于PSA大于200，以及GLEASON评分几乎10分的患者来说，如果对于转移性病灶的ECT扫描以及MRI结果是阴性的，那么对于这些特殊的病人将应用PSMA。

　　Chapin教授正在尝试将一种新药物fluciclovine（FACBC）整合进入影像学检查中，这种新药物目前在美国是可以获得的，因此不仅要评估成像的预测价值，同时也要注意对于决策制定的影响，如果我们有生物化学复发的患者，PSA0.2，出现盆腔外或者盆腔内复发，以往研究显示基于标准影像学检查的挽救放射治疗显示了获益，因此对这类患者应当给予挽救放射治疗。