2017年春天伊始，第15届St.Gallen国际乳腺癌会议于当地时间年3月15日，在欧洲国家奥地利首都维也纳盛大召开。肿瘤瞭望前方报道团队已奔赴现场，将在未来的几天里带来实用、权威、前沿的会议进展，囊括中外学者访谈、顶级专家圆桌讨论等。
编者按
2017年春天伊始，第15届St.Gallen国际乳腺癌会议于当地时间年3月15日，在欧洲国家奥地利首都维也纳盛大召开。肿瘤瞭望前方报道团队已奔赴现场，将在未来的几天里带来实用、权威、前沿的会议进展，囊括中外学者访谈、顶级专家圆桌讨论等。
另一方面，我们邀请到国内乳腺癌领域的几位专家学者，就部分大会热点话题进行回顾和分析，提前为大家奉上学术盛宴。本次邀请到复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科的柳光宇教授，针对21基因检测这一热门的早期乳腺癌风险评估手段进行了分析。
在诸多评估ER阳性早期乳腺癌复发风险的多基因工具中，21基因检测（Oncotype DX）因其独特的疗效预测作用而被广泛接受。多项回顾性研究已证明，其在淋巴结阳性人群同样具有预后和辅助化疗疗效预测价值（IB类证据），但前瞻性临床试验证据仍不充分。
21基因检测可与其他重要临床病理因素协同，影响乳腺癌患者的辅助治疗方案，且具较高的成本效益。本文就21基因检测对早期乳腺癌患者的预后预测价值、独特优势、辅助治疗决策影响、成本效果和现存争议进行简要回顾和分析。
什么是21基因检测
对于ER阳性，腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，大约有15%不能单靠5年内分泌治疗治愈，而化疗则可显著降低这些患者的复发转移风险。
因此，ER阳性早期乳腺癌治疗的一大挑战是如何筛选出需要化疗的高危群体，同时避免对大部分不需要化疗的患者过度医疗。
为更好地判断预后，识别潜在的化疗获益人群，多种基因检测工具以及临床病理评分系统应运而生。其中，21基因检测最早被应用到临床，并得到临床医生越来越多的重视。
21基因检测是运用逆转录-聚合酶链反应（reverse transcription-PCR，RT-PCR）技术，对既往文献报道的250个与乳腺癌预后相关的基因进行筛选，并以三项临床转化研究中447名患者的复发生存数据作为训练集。
最终，筛选出了16个乳腺癌预后相关基因，另5个基因作为内参，组成了21基因检测。随后，通过一定的数学算法，计算得出复发评分RS值（recurrence score）。RS<18，18≤RS＜31，RS≥31分别表示低、中、高复发转移危险。
21基因的预测价值
对远处转移事件的预测
为了判断21基因检测的预测价值，研究者最开始选择了NSABP B14临床试验进行回顾性验证，以他莫昔芬治疗的一组ER阳性，淋巴结阴性早期乳腺癌患者为目标人群。
在该患者群体中，RS低、中、高危患者所占比例分别为51%、22%、27%。与低危患者相比，高危组的10年远处转移率显著升高（30.5% vs 6.8%， p<0.001）。多因素分析提示，RS为ER阳性早期乳腺癌的独立预后因素（p<0.001）。
最近十年，更多前瞻性、回顾-前瞻性研究再次验证了21基因检测对ER阳性，淋巴结阴性乳腺癌的预后价值，见下表。
淋巴结阴性乳腺癌21基因检测相关前瞻性临床试验汇总
TAM:他莫昔芬；CT:化疗；AC:阿霉素+环磷酰胺；AT:阿霉素+紫杉醇；ANA:阿那曲唑
对辅助化疗疗效的预测
在B14研究中，RS低、中危患者可从5年内分泌治疗中获益（p=0.039和0.02），而这种获益在高危患者中没有统计学意义（p=0.82）。
此外，NSABP B-20研究发现，高危患者接受化疗，可使十年远处转移发生率绝对值下降27.6%（HR=0.26， p<0.001），而低危患者即便有获益也非常微小（HR=1.31， p=0.61），中危组未能表现出明显的化疗获益（HR=0.61， p=0.39）。随后，针对不同化疗方案的亚组分析结果相似，提示RS评分与化疗获益的关系具有方案非特异性。
考虑到21基因检测的预后和预测价值已被多个大型临床试验广泛验证，NCCN指南、美国临床肿瘤学会、St Gallen专家共识均推荐：对ER阳性，HER2阴性的早期乳腺癌患者，行21基因检测，从而辅助决策治疗。
一项针对SWOG S8814临床试验的回顾性分析包含了367位ER阳性，淋巴结阳性的乳腺癌患者。RS在仅接受他莫西芬内分泌治疗人群中有预后价值（p=0.006）。调整阳性淋巴结个数后，RS低危组未显示化疗获益（p=0.97， HR=1.02），而RS高危组接受化疗则能明显改善无病生存（p=0.03， HR=0.59）。
SWOG S8814研究中的交互检验提示，RS对化疗的疗效预测作用在5年内较为显著（p=0.029）。虽然累积化疗获益持续到10年，但5-10年的RS疗效预测作用没有统计学意义（p=0.58）。基于该研究结果，NCCN指南推荐绝经后1-3个淋巴结阳性的ER阳性乳腺癌患者行21基因检测（2B类）。
多基因检测的临床前景
除21基因外，其他常用的多基因检测工具还有MammaPrint、PAM50、EndoPredict、BCI (breast cancer index)、Rotterdam 76等。尽管适用人群和危险度划分略有不同，但每种多基因检测工具的预后价值均在临床队列中获得了验证。
21基因检测的证据最充分，且是唯一被证实能预测化疗疗效的工具。因此，美国临床肿瘤学会强烈推荐在ER阳性、HER2阴性、淋巴结阴性乳腺癌患者中的应用这一检测。
其他研究如前瞻性临床试验TAILORx，旨在评估中危组患者是否应当接受辅助化疗。该研究以RS评分11和25重新定义乳腺癌复发危险度，低、中、高危患者分别占入组人群的15.9%、67.3%和16.9%。
目前，TAILORx研究中仅接受内分泌治疗的低危组患者，5年无远处转移率为99.3%。该结果再次验证了，RS低危患者可安全免于化疗的假设。而中、高危组结果预计在今年公布。
另一项正在进行的RxPONDER试验入组pN1期乳腺癌患者，旨在探究中低危（RS≤25）患者辅助化疗的获益情况。该研究结果将为我们提供更多淋巴结阳性人群应用21基因检测的证据。
参考文献:略。
热点抢先看
近几年，多基因检测在早期乳腺癌预后和疗效预测方面进展迅速，临床证据也登上了顶级医学期刊（NEJM等）。而2017 St.Gallen乳腺癌会议的重要主题之一就是多基因检测与乳腺癌全程管理的整合。
欲知本次大会更多精彩看点，请点击会议预告：[2017St.Gallen]开春大戏：第15届St.Gallen国际乳腺癌会议精彩看点预告
专家简介
柳光宇，复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌外科主任医师，行政副主任，硕士生导师，副教授。担任中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员兼青年委员会副主委、中华医学会卫生学分会临床与预防学专业委员会委员、上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委和《肿瘤防治研究》杂志编委。
以第1、共同第1或通讯作者发表论文40余篇，参与编写乳腺肿瘤学专著7部。
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