三阴性乳腺癌是预后最差的一种分子亚型，早期患者复发风险高，其新辅助、辅助化疗策略不断变迁，逐渐呈现出蒽环类降阶梯，铂类颇具争议，卡培他滨升阶梯的趋势。

首先对于蒽环类降阶梯。袁芃教授表示蒽环类联合紫杉类药物是早期TNBC辅助治疗的标准方案，但蒽环类药物却因心脏毒性、消化道毒性备受争议。在ABC研究的TNBC亚组中，患者淋巴结阳性数目越少，含蒽环辅助治疗方案较不含蒽环方案的绝对获益越小。因此，袁芃教授与张剑教授均认为，对于如1期、Ki67较低等复发风险较小患者，可以考虑蒽环降阶梯；而对于淋巴结阳性的患者，蒽环类药物仍不可或缺。

ABC trail

其次对于铂类的地位。在辅助治疗方面，袁芃教授回顾了我国的两项代表性研究，其一是复旦大学肿瘤医院PATTERN研究，在TNBC辅助治疗中，卡铂联合紫杉醇（PCb）6周期较CEF-T方案6周期治疗的5年DFS更优（86.5% vs 80.3% P=0.03 ）；其二是中国医学科学院肿瘤医院在对TNBC辅助治疗研究中，发现PCb 6周期较EC-T 8周期5年OS率类似（94.4% vs 93.5% 对数秩P=0.770），两组达到非劣效结果。因此，虑及蒽环的使用周期数，铂类在辅助治疗中替代蒽环仍有争议。在新辅助治疗方面，张剑教授提到2020年圣安东尼奥乳腺会（SABCC）对铂类是否要加入新辅助治疗决策进行投票，超过1/3的专家予以否定，还有1/3模棱两可。因为CALGB 40603研究中，TNBC亚组含铂组较非含铂组pCR改善（60% vs 46%），5年EFS却并无不同；而GeparSixto研究中含铂组则在改善pCR（59% vs 38%）的基础上也取得DFS（3年DFS率 86% vs 76%）的改善，因此铂类加入新辅助治疗转化为生存获益的道路仍有坎坷。

铂类对TNBC患者生存获益影响

再者，对于卡培他滨升阶梯。袁芃教授指出中山大学肿瘤防治中心的SYSUCC-001研究及复旦大学肿瘤医院CBCSG010研究均证实了TNBC辅助治疗升阶梯的良好效果，其中最关键的是适用人群的选择，尤其是高风险患者升阶十分必要，但目前仍欠缺有效的biomarker对不同复发风险的患者予以区分。

刘强教授对此作出总结，TNBC患者对化疗的敏感性决定了治疗效果，因此对＞2cm、伴或不伴淋巴结转移的高危患者选择新辅助判断化疗敏感性是必要的，但是否需要对更早期患者实施新辅助仍有争议，尤其对于T1b、 T1c的患者，一般都建议4-6个周期化疗即可。然而无论是新辅助还是辅助化疗，蒽环、紫杉仍是三阴乳腺癌治疗的基石，蒽环降阶梯仍需谨慎，针对心脏毒性不耐受的特殊患者方可考虑豁免蒽环。而铂类是否需要加入仍有争议，目前仅倾向于对高复发风险患者使用，ABC研究也已揭示患者复发风险越高，iDFS越差，升阶梯治疗可能取得的获益越多。卡培他滨在新辅助治疗后non-pCR患者的强化辅助治疗疗效已被CREATE-X研究所明确，但即使使用了卡培他滨，这部分高危人群的5年DFS率也仅为69%，或许需要进一步的强化治疗。因此，对于TNBC，蒽环豁免仍需谨慎，高危患者可考虑铂类或卡培他滨升阶梯。