随着免疫检查点抑制剂（ICIs）在抗肿瘤领域的广泛应用，ICIs导致的毒性管理越来越受到临床重视。皮肤免疫相关不良事件（cirAEs）在接受ICIs治疗患者中并不罕见，且通常表现为多系统irAEs。据统计，大约有一半（49.4%）的cirAEs患者可同时出现非皮肤的irAE。因此，在ICIs治疗过程中，需要重视皮肤毒性的管理。
随着免疫检查点抑制剂（ICIs）在抗肿瘤领域的广泛应用，ICIs导致的毒性管理越来越受到临床重视。皮肤免疫相关不良事件（cirAEs）在接受ICIs治疗患者中并不罕见，且通常表现为多系统irAEs。据统计，大约有一半（49.4%）的cirAEs患者可同时出现非皮肤的irAE。因此，在ICIs治疗过程中，需要重视皮肤毒性的管理。
目前，国内外指南主要对斑丘疹、瘙痒、大疱性皮炎和SJS/TEN等cirAEs的处理原则进行描述。然而，一项近日发表于JAMA Oncol的系统回顾表明，接受ICIs治疗的患者中，其皮肤毒性的表现远不止于此。
除了斑丘疹，还有很多种cirAEs
目前关于癌症患者cirAEs有效管理的文献很少，大多数发表的文章都是单中心的小样本或个案报道。在治疗cirAEs患者时，尚未对可能的治疗范围进行系统性审查。该文章共纳入138项研究的879项cirAEs报告，旨在进一步描述ICIs治疗癌症患者的cirAEs亚型发展，并根据现有文献提供最佳治疗方案的建议。
cirAEs的亚型包括：
cirAEs的治疗包括：
该系统性综述发现ICIs治疗与多种类型的皮肤毒性效应相关，每种毒性效应都有独特的治疗方案，超出了当前公布的指南。进一步研究各亚型之间的关键差异，对于改善癌症患者的护理至关重要。
指南对ICIs皮肤毒性的管理
随着ICIs在肿瘤治疗中的应用日益广泛，对不良反应管理的必要性和重要性也越来越受到重视。2018年，美国国家综合癌症网络（NCCN）发表了《免疫治疗相关毒性的管理指南》，其中包括了几种常见ICIs皮肤毒性的管理流程。
斑丘疹是指斑疹和丘疹同时存在，在丘疹周围伴有皮肤发红的底盘。接受ICIs治疗发现斑丘疹，应进行全身皮肤检查（包括粘膜），并评估既往炎性皮肤病病史；如果有异常特征可考虑活检。
斑丘疹（healthool.com）
根据不同的斑丘疹cirAEs分级（轻、中、重度），可给予以下不同的处理。
瘙痒症患者同样需要进行全身皮肤检查（包括粘膜）和评估既往炎性皮肤病病史；此外，还可以检测患者血清IgE和组胺水平，高组胺或高IgE患者可考虑口服抗组胺药或奥马珠单抗。
根据不同的斑丘疹cirAEs分级（轻、中、重度），可给予以下不同的处理。
大疱性皮炎是一种严重或广泛的免疫性疾病，典型特征为皮肤炎症和出现充满液体的大疱，皮肤因抓挠而变化（如水肿、丘疹、脱皮、苔藓样变、渗出/结痂），报道最常见的cirAE是大疱性类天疱疮。
大疱性皮炎（hellenicdermatlas.com）
根据不同的大疱性皮炎cirAEs分级（轻、中、重度/致命性），可给予以下不同的处理。
Stevens-Johnson综合征（SJS）是一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变或多形红斑，常出现在手脚的背侧和前臂、腿、脚掌、足底表面，口唇、生殖器、结膜等粘膜也累及，导致真皮分离的中毒性表皮坏死溶解症（TEN）。
SJS累及眼结膜（sclerallens.com）
大疱性皮炎是免疫疾病，而SJS/TEN同样被认为是超敏反应综合征的表现，预后较差。因此，NCCN指南建议此类患者需皮肤科急会诊，并考虑皮肤活检。
2019年4月，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布了《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》。CSCO指南同样按照斑丘疹、瘙痒、大疱性皮炎和SJS/TEN进行诊疗流程的总结。在皮肤活检方面，NCCN指南更强调对大疱性皮炎和SJS/TEN患者进行活检；而CSCO指南对上述皮肤毒性反应均建议活检，有助于明确诊断和推进机制研究。
此外，国内有学者报道了PD-1单抗导致的反应性皮肤毛细血管增生症（CCEP）。2021版CSCO指南根据不同级别（G1~3）CCEP给予管理建议，强调易于摩擦部位用纱布保护从而避免摩擦出血，以及压迫止血的处理；并指出G3（泛发型）可并发感染。
参考文献
[1]Leah L. Thompson， BA; Nira A. Krasnow， BS; Michael S. Chang， BA; et al. Patterns of Cutaneous and Noncutaneous Immune-Related Adverse Events Among Patients With Advanced Cancer. JAMA Dermatol. Published online March 24， 2021. doi:10.1001/jamadermatol.2021.0326.
[2]Nadelmann ER， Yeh JE， Chen ST. Management of Cutaneous Immune-Related Adverse Events in Patients With Cancer Treated With Immune Checkpoint Inhibitors: A Systematic Review [published online ahead of print， 2021 Oct 28]. JAMA Oncol. 2021;10.1001/jamaoncol.2021.4318. doi:10.1001/jamaoncol.2021.4318
[3]NCCN免疫治疗相关毒性的管理指南2021.3版
[4]CSCO免疫治疗相关毒性的管理指南2021版
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