尽管在一些国家，肺癌的年发病率正在下降，但肺癌仍然是癌症相关死亡的主要原因。^[1，2]肺癌患者的生存很大程度上取决于诊断时的疾病分期。因此，早期发现肺癌是提高肺癌人群生存的主要策略。推广有效的肺癌早期检测方案为改善公共卫生创造了重大机会。

 

国家肺部筛查试验（NLST）、荷兰-比利时随机肺癌筛查试验（NELSON）和多中心意大利肺部检测试验（MILD）清楚地表明，低剂量计算机断层扫描（LDCT）肺癌筛查可以挽救生命。^[3，4，5]不幸的是，LDCT实施一直面临挑战。除了对表面健康的高危人群进行LDCT筛查外，肺癌还可以通过“旨在促进对偶然检出的肺结节进行遵循指南的管理项目”早期发现。^[6]这两种肺癌早期检测方法有不同的资源要求、资格标准、医疗保健政策支持，并可能为不同的肺癌风险人群提供服务。

 

本文作者：孟菲斯大学公共卫生学院流行病学、生物统计学和环境卫生司Matthew P.Smeltzer，PhD（左）和孟菲斯浸信会癌症中心Raymond U.Osarogiagbon，MBBS，FACP（右）

 

 

 

LDCT肺癌筛查受到多种因素的阻碍。首先是实施障碍，自美国2015年医疗保险覆盖LDCT，估计只有5%的符合条件的人在美国接受了肺癌筛查，速度远远落后于获批的其他癌症筛查测试，如乳腺癌的乳房x光检查、宫颈癌的巴氏试验和结直肠癌的结肠镜检查。^[7]即使全面实施，也只有少数美国肺癌人群有资格接受筛查。据估计，统一采用NLST资格标准将使美国27%的肺癌患者得到检测。^[8]LDCT筛查因性别和种族而有显著差异。^[9]

 

年龄、种族、地理和社会经济对LDCT筛查的影响也已涌现。矛盾的是，肺癌风险最高的人群也最有可能在LDCT筛查方面处于不利地位。为了减少这些差异，美国预防服务工作组（USPSTF）于2021年10月扩大了LDCT肺癌筛查资格标准。^[10]

 

 

除了LDCT筛查外，偶发肺结节流程化管理（program-based management of incidentally detected lung nodules，LNP）为早期肺癌检测提供了另一条途径。前瞻性观察队列研究DELUGE揭示了肺结节管理与肺癌筛查同时实施带来的影响（DELUGE研究评估了早期肺癌检测的两种方法——LDCT和LNP对比多学科护理计划中检测出来的肺癌患者的临床分期分布、手术切除率、3年和5年生存率等）。

 

2015年1月至2021年5月，DELUGE研究招募了15461人，其中772人随后被诊断为肺癌。在此期间，每当一人通过LDCT筛查诊断为肺癌，就有5人在结节项目中被诊断为肺癌。与多学科护理计划（Multidisciplinary Care Program，MDC）管理的患者人群相比，这两个早期检测手段成功地将肺癌在早期诊断出来，早期诊断肺癌导致更多的人接受了治疗性手术。

 

图1.纳入LDCT、LNP和MDC项目的患者的累积登记情况：(A)纳入的患者；(B)诊断为肺癌的患者；(C)诊断为临床I期或II期肺癌的患者；(D)通过每个项目诊断为I/II期、III期和IV期肺癌患者在整个队列（共1858）的比例

 

值得注意的是，根据目前的诊断标准，在DELUGE项目中诊断为肺癌的大多数人在诊断时不符合LDCT肺癌筛查的条件。

 

 

在LDCT筛查纳入标准方面，我们注意到存在人种和性别的差异，为了解决这一差异，USPSTF在2021年扩大了肺癌筛查建议。扩展后的USPSTF 2021标准将开始筛查的年龄从55岁降低至50岁，并将终生吸烟暴露量从30包-年降低至20包-年。^[10]《胸部肿瘤学杂志》（Journal of Thoracic Oncology）最近发表的一篇论文中，我们利用DELUGE肺结节队列研究了在过去6年中，USPSTF标准的修改如何影响LDCT筛查的可及性以及基于种族和性别的差异。^[11]

 

在2015—2021年纳入DELUGE结节队列的17，421人中，与USPSTF 2013标准相比，USPSTF 2021标准将使符合LDCT筛查的人数增加30%。另外一个队列中USPSTF 2021标准使符合筛查的比例提高至黑种人27%和女性55%，而根据USPSTF 2013标准的相应数据为黑种人17%和女性48%。

 

这项研究还评估了对LDCT筛查标准进行更广泛调整的潜在影响。当吸烟量的包-年降低至≥10年时，符合LDCT筛查标准的人群比USPSTF 2021标准增加了13%；将戒烟持续时间从≤15年延长至≤25年时，符合肺癌筛查条件的总人数增加了9%。在这一队列中，若按照USPSTF 2013标准，每4.5例符合筛查标准的人被诊断出1例肺癌；若按照USPSTF 2021标准，每5.0例符合标准的人被诊断出肺癌；若按照采取更宽松的“包-年”和“戒烟持续时间”的USPSTF2021-QD25-PY10标准（吸烟包年减至≥10年，戒烟时间≤25年），每5.0~5.3符合筛查标准的人发生1例肺癌。

 

来自DELUGE队列的数据支持以下假设：USPSTF 2021标准可增加黑种人和女性对LDCT的可及性，并且不会导致需要筛查的人数大幅增加。我们还发现一些证据提示，应考虑进一步降低吸烟暴露标准。

 

 

LDCT肺癌筛查挽救生命的能力已在纳入多种人群的多项临床试验中得到证实。然而，早期肺癌检测的全部社会效益仍然难以实现。肺癌筛查的实施障碍严重稀释了LDCT在人口层面的影响。目前很大一部分工作重点是在符合当前LDCT筛查标准的人群中提高LDCT筛查的接受程度。尽管该工作很有必要，但仍不足以在人群水平实现早期肺癌检测的全部潜在获益。

 

通过多学科决策、与指南一致的管理以及获得高质量的治愈性治疗，早期肺癌患者的治疗能够非常成功。早期发现是治愈性治疗更具有成本效益的关键。通过肺癌早期检测方案，接受手术切除的患者比例较高，需要新辅助或辅助治疗的患者较少，生存期较优。^[6]

 

与需要从头建立基础设施的LDCT项目相比，偶发肺结节流程化管理为不同社会经济水平、种族和地域的多样化人群提供了一种补充方法。这两种方法在早期肺癌检测方面有巨大的潜在协同作用。即使在完全无法进行LDCT筛查的地区，例如在医疗福利不覆盖LDCT筛查的国家，确保对偶然检出的肺结节进行与指南一致的管理，也是一种实用的方法，可以提高肺癌人群的早期检测，助力肺癌早期发现。

 

参考文献

 

1.Siegel RL，Miller KD，Wagle NS，Jemal A.Cancer statistics，2023.CA Cancer J Clin.2023 Jan;73(1):17-48.doi:10.3322/caac.21763.PMID:36633525.

 

2.Global Burden of Disease Cancer Collaboration;Fitzmaurice C，Allen C，et al.Global，Regional，and National Cancer Incidence，Mortality，Years of Life Lost，Years Lived With Disability，and Disability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups，1990 to 2015:A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study.JAMA Oncol.2017 Apr 1;3(4):524-548.doi:10.1001/jamaoncol.2016.5688.Erratum in:JAMA Oncol.2017 Mar 1;3(3):418.PMID:27918777;PMCID:PMC6103527.

 

3.National Lung Screening Trial Research T，Aberle DR，Adams AM，et al.Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening.N Engl J Med.2011;365(5):395-409.

 

4.de Koning HJ，van der Aalst CM，de Jong PA，et al.Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial.N Engl J Med.2020;382(6):503-513.

 

5.Pastorino U，Silva M，Sestini S，Sabia F，Boeri M，Cantarutti A，Sverzellati N，Sozzi G，Corrao G，MarchianòA.Prolonged lung cancer screening reduced 10-year mortality in the MILD trial:new confirmation of lung cancer screening efficacy.Ann Oncol.2019 Jul 1;30(7):1162-1169.doi:10.1093/annonc/mdz117.Erratum in:Ann Oncol.2019 Oct 1;30(10):1672.PMID:30937431;PMCID:PMC6637372.

 

6.Osarogiagbon RU，Liao W，Faris NR，Meadows-Taylor M，Fehnel C，Lane J，Williams SC，Patel AA，Akinbobola OA，Pacheco A，Epperson A，Luttrell J，McCoy D，McHugh L，Signore R，Bishop AM，Tonkin K，Optican R，Wright J，Robbins T，Ray MA，Smeltzer MP.Lung Cancer Diagnosed Through Screening，Lung Nodule，and Neither Program:A Prospective Observational Study of the Detecting Early Lung Cancer(DELUGE)in the Mississippi Delta Cohort.J Clin Oncol.2022 Jul 1;40(19):2094-2105.doi:10.1200/JCO.21.02496.Epub 2022 Mar 8.PMID:35258994;PMCID:PMC9242408.

 

7.Closing Gaps in Cancer Screening:Connecting People，Communities，and Systems to Improve Equity and Access.Available at:https://prescancerpanelcancer.gov/report/cancerscreening/pdf

 

8.Pinsky PF，Berg CD.Applying the National Lung Screening Trial eligibility criteria to the US population:what percent of the population and of incident lung cancers would be covered?J Med Screen.2012 Sep;19(3):154-6.doi:10.1258/jms.2012.012010.Epub 2012 Oct 11.PMID:23060474.

 

9.Pinsky PF，Lau YK，Doubeni CA.Potential Disparities by Sex and Race or Ethnicity in Lung Cancer Screening Eligibility Rates.Chest.2021;160(1):341-350.

 

10.US Preventive Services Task Force;Krist AH，Davidson KW，Mangione CM，Barry MJ，Cabana M，Caughey AB，Davis EM，Donahue KE，Doubeni CA，Kubik M，Landefeld CS，Li L，Ogedegbe G，Owens DK，Pbert L，Silverstein M，Stevermer J，Tseng CW，Wong JB.Screening for Lung Cancer:US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.JAMA.2021 Mar 9;325(10):962-970.doi:10.1001/jama.2021.1117.PMID:33687470.

 

11.Smeltzer MP，Liao W，Faris NR，Fehnel C，Goss J，Shepherd CJ，Ramos R，Qureshi T，Mukhopadhyay A，Ray MA，Osarogiagbon RU.Potential Impact of Criteria Modifications on Race and Sex Disparities in Eligibility for Lung Cancer Screening.J Thorac Oncol.2022 Sep 30:S1556-0864(22)01820-2.doi:10.1016/j.jtho.2022.09.220.Epub ahead of print.PMID:36208717.