对于接受前期手术并发现腋窝淋巴结阳性（ypN+）的患者，辅助区域淋巴结照射（RNI）的获益已得到充分证实。与淋巴结阳性的患者相比，腋窝淋巴结受累的患者接受新辅助化疗并在手术中发现淋巴结阴性（ypN0），局部复发率较低。对于此类患者在手术后是否还需要进行区域淋巴结放疗，目前循证医学证据不足。2023年SABCS大会公布的一项III期随机试验，评估了乳房切除术后进行胸壁照射（CWI）+RNI或保乳手术（BCS）后在全乳房照射（WBI）基础上增加RNI，是否给首次发现腋窝淋巴结为阳性、经过新辅助化疗后淋巴结转阴的患者带来获益。本刊特邀华中科技大学附属协和医院赵艳霞教授进行精彩点评。
编者按：对于接受前期手术并发现腋窝淋巴结阳性（ypN+）的患者，辅助区域淋巴结照射（RNI）的获益已得到充分证实。与淋巴结阳性的患者相比，腋窝淋巴结受累的患者接受新辅助化疗并在手术中发现淋巴结阴性（ypN0），局部复发率较低。对于此类患者在手术后是否还需要进行区域淋巴结放疗，目前循证医学证据不足。2023年SABCS大会公布的一项III期随机试验，评估了乳房切除术后进行胸壁照射（CWI）+RNI或保乳手术（BCS）后在全乳房照射（WBI）基础上增加RNI，是否给首次发现腋窝淋巴结为阳性、经过新辅助化疗后淋巴结转阴的患者带来获益。本刊特邀华中科技大学附属协和医院赵艳霞教授进行精彩点评。
研究简介
NRG Oncology/NSABP B-51/RTOG 1304 III期研究纳入了分期为cT1-3N1M0的乳腺癌患者，这些患者完成了≥8周的新辅助化疗（如果为HER2+，则进行抗HER2治疗），并且在乳房切除术或保乳手术后的前哨淋巴结活检（SLNB）和/或腋窝淋巴结清扫术（ALND）均为ypN0。主要目的是评估乳房切除术后行CWI+RNI或保乳手术后行WBI+RNI，是否显著改善新辅助化后淋巴结转阴的患者的无浸润性乳腺癌复发间隔（IBCRFI）。IBC-RFI定义为从随机分组到侵袭性局部、区域或远处复发或死于癌症的时间。次要终点包括无局部复发间隔（LRRFI）、无远处复发间隔（DRFI）、无病生存（DFS）期、总生存（OS）期和毒副反应。
从2013年9月至2020年12月，1641例患者被随机分入无RNI组（乳房切除术后观察或BCS后行WBI）与RNI组（乳房切除术后进行CWI+RNI，或BCS后进行WBI+RNI）。排除39例患者后，对1602例患者的总体生存期进行了分析，其中46例患者因无临床随访而被排除。最终对1556例患者进行了疾病相关终点的分析，其中无RNI组784例，RNI组772例。中位随访时间59.5个月(IQR位差40.7-74.1）。
研究结果发现，主要终点方面，无RNI组和RNI组5年估计无浸润性乳腺癌复发率分别为91.8%和92.7%（HR=0.88，P=0.51）（图1）。
图1.主要终点
次要终点方面，无RNI组和RNI组5年估计无局部复发率分别为98.4%和99.3%（HR=0.37，P=0.088），无远处复发率分别为93.4%和93.4%（HR=1.00，P=0.99），5年无病生存率分别为88.5%和88.3%（HR=1.06，P=0.69），总生存率分别为94.0%和93.6%（HR=1.12，P=0.59）。在探索性亚组分析中，三阴性乳腺癌的患者在术后不照射组的预后似乎更好，而ER/PR+/HER2-乳腺癌患者更倾向于进行术后的放射治疗（图2）。
图2.探索性亚组分析
安全性方面，没有发生研究相关的死亡，也没有出现新的毒性。无RNI组和RNI组1-4级不良事件率分别为58.0%vs 37.2%，35.4%vs 52.3%，6.5%vs 10.0%，0.1%vs 0.5%；放射性皮炎（3级）发生率分别为3.3%和5.7%（图3）。
图3.不良事件
专家点评
赵艳霞教授：乳腺癌的新辅助治疗，是指为未发现远处转移的初治乳腺癌患者提供全身性的系统治疗，包括化疗、靶向治疗及内分泌治疗。这种治疗方式旨在缩小肿瘤体积、降低分期，同时判断肿瘤对药物的敏感性，为后续治疗提供指导。对于腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者，新辅助治疗已被广泛接受，成为乳腺癌治疗的常规。这类患者在经过新辅助治疗后，若腋窝淋巴结达到ypN0，则表明患者对治疗敏感，预后较好。然而，关于此类患者在手术后是否需要进行区域淋巴结放疗，目前的循证医学证据尚不足。在临床上，这一问题仍存在争议。
本次SABCS会议报道了一项针对初始腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者的III期随机对照临床研究结果。该研究共纳入1556例cT1-3N1M0乳腺癌患者。在进行新辅助化疗（HER-2阳性患者加入抗HER-2治疗）后，若腋窝淋巴结达到ypN0，后续患者被分为两组：一组进行区域淋巴结放疗+胸壁放疗（乳腺全切）/乳腺放疗（乳腺部分切除），另一组仅进行乳腺放疗（乳腺部分切除）。研究分析了两组患者的复发、局部复发、远处转移、总生存及毒副反应情况。
研究结果显示，两组患者在IBCRFI、ILRRFI、DRFl、DFS及OS上均无明显差异，P值没有统计学意义。这表明，对于新辅助治疗后腋窝淋巴结达到ypN0的乳腺癌患者，术后继续行区域淋巴结照射并不能降低乳腺癌局部或远处复发的风险，也无法提高患者的无病生存时间和总生存时间。相反，这增加了放射治疗相关的不良反应。2级不良反应率从35.4%上升到了52.3%，3级不良反应率从6.5%上升到了10%。在亚组分析中，三阴性乳腺癌的患者在术后不照射组的预后似乎更好，而ER/PR+/HER2-乳腺癌患者更倾向于进行术后的放射治疗。然而，讲者没有对此进行详细阐述，需要等待论文发表后的详细解读。
总之，这项研究结果对是否需要在手术后对腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者进行区域淋巴结放射治疗提出了新的见解和思考。这一研究结果为肿瘤科临床医生，特别是放射治疗医生提供了更多的期待。该研究仍在进行中，期待后续的最终研究结果及论文。
▌参考文献：
Loco-Regional Irradiation in Patients with Biopsy-proven Axillary Node Involvement at Presentation Who Become Pathologically Node-negative After Neoadjuvant Chemotherapy:Primary Outcomes of NRG Oncology/NSABP B-51/RTOG 1304.SABCS 2023.GS02-07.
赵艳霞教授
华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心
医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师
乳腺肿瘤内科支部书记/副主任、病区主任
武汉市区人大代表
美国哈佛大学麻省总医院放射肿瘤科博士后
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年专家
中国医师协会肿瘤分会乳腺专委会委员
中国健康促进基金会乳腺癌专委会常务委员
中国抗癌协会肿瘤异质性和个体化治疗专委会委员
湖北省抗癌协会乳腺癌专业青年委员会副主任委员
湖北省临床肿瘤学会青年专家委员会副主任委员
湖北省抗癌协会康复与姑息专家委员会常务委员
湖北省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
刘翠微博士
华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心
副主任医师、医学博士
美国Cedars-Sinai医疗中心博士后
主持完成国家自然科学基金1项
参与完成国家自然科学基金4项
主持在研CSCO临床项目1项
发表SCI论文近20篇
京公网安备 11010502033352号