保乳手术阴性切缘是保证保乳手术成功极为重要的一点，多项研究已经表明，术后切缘阳性为保乳术术后局部复发重要的独立高危因子，而在2011年所做的一项早期乳腺癌试验合作者组织（EBCTCG）的荟萃分析显示，术后10年内每避免4例局部复发，15年内就能避免1例死亡事件的发生[1] 。之前也有许多关于保乳术后阳性切缘高危因素的研究，而以下介绍的一篇今年在圣安东尼奥乳腺癌会议进行壁报交流的文章则探讨了相关方面的内容。

 

　　研究主要内容

 

　　这是一项来自于台湾地区的单中心回顾性研究，共纳2050例可手术的乳腺癌患者，包括1042例保乳术和1008例乳房全切术，结果显示，保乳术后共出现118 （11.3%）例切缘阳性患者，显著多于全切术术后的33例（3.3%）。多因素分析表明，体表面积小，肿瘤较大和多灶性肿瘤(OR=3.766， CI=0.639~1.973)均为保乳手术切缘阳性的独立危险因素。保乳术和全切术后切缘阳性的人群中分别有83和3例进行了二次手术，年轻及导管原位癌（DCIS）成分的存在(OR=2.165， CI=0.225~ 1.464)均与二次手术显著相关。术前进行磁共振（MRI）检查能够明显的降低阳性切缘率和二次手术率。仅有53%的二次手术患者在手术标本中发现了残余病灶，其高危因素仅为DCIS成分的存在(71% vs 42.3%，P=0.021)。

 

　　专家点评

 

　　随着乳腺癌研究的深入以及治疗实践的发展，保乳手术联合放疗已经成为早期乳腺癌的标准治疗方式，国外统计数据显示保乳手术的比例基本处于60-70%的水平。在保乳手术的安全性方面，不管是早期的NSABP B-06随机对照试验，还是在一项来自于真实世界，基于荷兰癌症登记系统的大型队列研究，都表明保乳手术患者的生存结局不劣于全乳切除术。

 

　　2015年圣安东尼奥会议上引起与会者强烈反响的一项纳入1万例保乳手术患者的丹麦回顾性研究表明，切缘阳性或者切缘较近需要二次手术，二次手术后有残余病灶的患者的局部复发可能性增高[2，3] 。在内容上，这项涉及阳性切缘，二次手术及残余病灶3个方面的研究可以看做是丹麦研究设计在台湾乳腺癌手术数据的一个补充，在这项研究中，阳性切缘，二次手术的高危因素都包括了常以多灶性为表现特点的DCIS成分。无独有偶，去年一项发表于新英格兰医学杂志的随机对照试验也发现了类似现象，并给出了他们的解决办法：在保乳手术时切除肿瘤周围一部分额外的乳腺组织即所谓的“残腔切除（cavity shaving）”可以在没有影响乳房美观的情况下也能够显著降低切缘阳性率和再次手术率[4] 。

 

　　因此，伴有DCIS成分的乳腺癌患者无疑是外科医生应该重视的保乳手术人群。但是，在现实的临床工作中，摆在外科医生面前的难题却是目前并没有一种有效方法在术前明确肿瘤是否伴有DCIS成分。因此，该项回顾性研究的另外一部分结果提示术前MRI可能降低阳性切缘率及二次手术率。然而，2010年发表于Lancet杂志的COMICE随机对照试验则显示术前MRI并不能够降低保乳术后二次手术率，考虑到回顾性研究本身的偏倚，我们仍然需要谨慎看待术前MRI对于保乳手术的价值[5] 。此外，之前的一些回顾性研究表明，钼靶钙化的存在是切缘阳性的高危因素，因此，结合笔者自己中心的经验，术前的乳腺钼靶对于保乳安全性的整体评估仍然是十分必要的。

 

　　总结来说，这项来自台湾的大样本回顾性研究在保乳切缘等问题上给我们临床实践提供了一些很好的启示，尽管不可避免的存在一些偏倚。

 

 

　　柳光宇，复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌外科主任医师，行政副主任，硕士生导师，副教授。担任中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员兼青年委员会副主委、中华医学会卫生学分会临床与预防学专业委员会委员、上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委和《肿瘤防治研究》杂志编委。

 

　　以第1、共同第1或通讯作者发表论文40余篇，参与编写乳腺肿瘤学专著7部。