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病例简介

刘x，女，32岁，因“无意间发现右侧乳房肿物2周”入院。患者已婚，G1P1。无高血压、糖尿病及心脏病病史，无恶性肿瘤家族史。

双侧乳房基本对称，右侧乳房距乳头约5cm范围内皮肤橘皮样改变，内上象限可触及大小约2.5cm×2.0cm肿物，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。右侧腋窝可触及1枚肿大淋巴结，直径约2.0cm。左侧乳房及腋窝未触及异常。

乳腺彩超（2018-6-7）：右乳多枚同性质位占位（较大者大小约1.86×1.39cm），BI-RADS 5类，右侧腋窝多枚淋巴结（结构不清）

双侧锁骨上下窝彩超（2018-6-7）：未见明显异常肿大淋巴结

肝胆胰彩超（2018-6-7）：不均匀脂肪肝

胸部CT（2018-6-8）：双肺CT平扫未见异常

全身骨扫描（2018-6-8）：全身未见多发骨转移征象

血清肿瘤标志物：CA153、CEA、CA125正常值范围

全身PET/CT：右乳内见多处糖代谢增高的结节影，较大者位于乳头近3点钟方向，最大SUV值为26.15，大小约为23.3*21.0mm，考虑为乳腺MT。

右侧腋窝胸小肌后方见多枚伴糖代谢增高的肿大淋巴结，最大SUV值为28.6，大小约为19.4*12.7mm，考虑为转移所致。

右侧乳房皮肤增厚，伴糖代谢增高，最大SUV值4.07，不除外转移所致。

穿刺病理结果：（右乳肿物）：浸润性癌，ER （90%2+）PR （60%2+） Her-2 （-） Ki-67 （60%）

临床诊断：右乳浸润性癌，cT2N1M0；Luminal B型（HER2-）

诊治经过

根据患者目前状况，并结合循证医学证据及指南推荐，决定给予患者新辅助治疗。具体用药方案及剂量如下：

环磷酰胺950mg，d1，iv

多柔比星脂质体60mg，d1，ivd，90分钟

白蛋白紫杉醇400mg，d1，ivd，30分钟

超声评估：

化疗前（2018.6.7）

原发灶（多灶）：大者最大SUV值26.15，大小约23.3*21.0mm

腋窝：最大SUV值28.60，大小约19.4*12.7mm

皮肤：最大SUV值4.07

4周期化疗后（2018.8.13）

原发灶（部分消失）：大者最大SUV值3.18

腋窝：最大SUV值1.09，大小约7.6*6.7mm

皮肤：最大SUV值4.14

6周期化疗后（2018.10.10）

原发灶：无

腋窝：无

皮肤：最大SUV值4.11

患者于2018.10.11行右侧乳腺癌改良根治术+I期扩张器植入术。

术后病理：

右乳癌根治标本：镜下见少许浸润性癌，局部伴微乳头状结构（15×15×10mm）部分癌细胞退行性改变，周边散在慢性炎细胞，符合化疗后改变。乳头、皮肤、基底未见癌。

腋窝淋巴结（7/24），最大转移灶3mm，部分淋巴结内可见纤维化。

免疫组化：ER（70%；3+）/PR（30%；3+）/HER2－/Ki-67（灶状30%+）

病理分期：ypT1aN2Mx

患者术后辅助治疗给予卡培他滨（6周期）强化，并给予内分泌治疗OFS+AI（抑那通3月剂型联合弗隆）+放射治疗。

内分泌治疗期间全身复查两次，乳腺局部及全身未见复发及转移征象，仍坚持抑那通联合弗隆治疗中。

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专家点评

这是一例治疗比较成功的Luminal B型年轻乳腺癌患者。先给予新辅助化疗取得了较好的疗效。后续在CREAT-X研究的启示下，进行了强化卡培他滨化疗同时给予强化内分泌治疗的探索。目前术后2年，病情平稳。

病例中2018.10.11行右侧乳腺癌改良根治术+I期扩张器植入术，根据术后病理结果应该是右侧保留皮肤的皮下腺体切除术？+I期扩张器植入术。病例中没有给出患者是否更换扩张器为假体以及更换的时间，建议完善信息。

鉴于患者年龄<35岁，新辅助治疗后仍有7枚腋窝淋巴结转移，具有较高的复发风险，可以给予基因检测，为进一步全面掌握病情，指导全程管理提供资料。

患者为激素受体阳性Her-2阴性的年轻乳腺癌病例，乳腺及腋下彩超结果提示乳腺原发病灶为多灶性，其中最大病灶直径在2.5cm，同时伴有腋窝淋巴结转移。肿瘤负荷相对较大，具有新辅助化疗的指征。在新辅助方案的选择上TAC方案也是CSCO指南的1A类推荐，而对于新辅助化疗药物的选择也进行了个体化考虑。虽然脂质体多柔比星在新辅助治疗中临床证据不多，但从晚期乳腺癌治疗应用的数据中确实显示出相对好的临床疗效及更低的心脏毒性。而白蛋白紫杉醇在新辅助治疗的及晚期治疗中的应用中疗效确实。新辅助治疗后彩超评估显示出较明显的疗效，手术方式也考虑到患者比较年轻进行了乳房重建，术后根据患者新辅助化疗后标本的评估，除内分泌治疗外加用了6周期的卡培他滨。患者整个治疗过程中都显示出非常强的个体化治疗理念。仅存在几个小问题需要考虑：

1、患者腋窝淋巴结辅助检查提示存在转移可能，化疗前是否应该考虑进行淋巴结穿刺。

2、新辅助化疗RESIST 1.1评估指南疗效评估不太建议应用乳腺彩超，该病例是否应用核磁评估会更敏感。

3、CREATE-X结果提示对于新辅助治疗未获pCR的患者，6周期卡培他滨可以获得更好的疗效，但对于三阴性的患者可能获益更多，该患者激素受体阳性，卡培他滨是否能起到较好的疗效。

年轻（≤40岁）是乳腺癌患者高复发和死亡率的预后因素，对于局部分期较晚暂不适合首先手术的绝经前HR+的乳腺癌患者，如何优选术前治疗的方案和术前治疗的药物是每个乳腺外科临床医生经常面临的临床难题。

该患者是一名局部分期较晚暂不适合首先手术的绝经前HR+的乳腺癌患者，对于新辅助化疗的方案选择，TAC还是AC-T？是一个争论已久并且“仁者见仁、智者见智”的问题。通过BCIRG-005研究我们看到TAC、AC-T这2个治疗方案在辅助化疗中拥有近似的生存获益，然而AC-T方案的毒性更低。

荷兰的马斯特里赫特大学肿瘤中心设计的多中心、开放性Ⅲ期临床试验，其目的在于验证与新辅助TAC化疗方案相比，AC-T方案是否能更好地改善乳腺癌患者预后。该项临床试验于2006年2月至2009年4月共招募来自荷兰21个医疗中心的201名初诊乳腺癌患者，经过随机分组，100名患者进入AC-T组（AC 60/600–T 100mg/m2 ），101名患者进入TAC组（T 75/A 50/C 500mg/m2 ），基线特征均衡。本临床试验研究者已经报道，经过新辅助化疗，AC-T组与TAC组的病理完全缓解（pCR））率分别为21%、16%。从数值上看，尽管AC-T组获得了更高的pCR率，但两组之间并没有统计学差异（OR值1.44， 95%可信区间[0.67–3.10]）。经过随访及进一步统计分析（中位随访时间6年），AC-T组5年无病生存为81%，TAC组为71%，二者之间存在统计学差异（P=0.015）；同时，AC-T组患者的总生存优于TAC组（84% vs. 76%，P=0.041）。最终，研究者认为，相较于新辅助化疗TAC方案，AC-T方案降低了药物的蓄积毒性并可以提高乳腺癌患者的5年无病生存和总生存。

既往我们都提倡对乳腺癌治疗采取“稳、准、狠”。然而我们所不曾料到并且容易忽视的是这种比较“狠”的化疗方案由于较高的剂量强度往往给患者带来潜在的积蓄毒性和较大的心脏副作用，而这种潜在的积蓄毒性和较大的心脏副作用往往给患者的后续生存带来不利的影响。该病例患者年轻既往无基础疾病，我个人认为TAC或AC-T都是可以选择的新辅助化疗方案，该病例选取TAC方案确实取得了较好的化疗效果。然而对于50岁以上或50岁以下既往有伴随疾病的患者来说，我个人更倾向AC-T方案可能是更加优选的化疗方案。

SOFT研究5y和8y随访结果发现[1-2]，化疗后保持绝经前的人群，OFS+TAM较TAM单药可显著改善临床结局，其中小于35岁的患者共350例且94%接受了（新）辅助化疗；8年DFS为64.4%（TAM单药）、73.0%（OFS+TAM）和77.4%（OFS+AI）；证实了OFS在小于35的患者辅助治疗中起重要作用。在OFS联合药物选择方面，SOFT-TEXT联合分析5y和9y随访结果发现[2-3]，总人群中OFS+AI较OFS+TAM显著改善预后，其中<35岁的患者共582例且89.4%接受了化疗。HOBOE-2研究[4]中同样得出OFS+AI较OFS+TAM绝对获益7.8%，其中小于40岁的占21%；以上研究证实了对于年轻乳腺癌患者；AI是OFS联合药物的优效选择。结合本病例患者术后并未达到pCR，淋巴结阳性7个，年龄<35岁且接受过（新）辅助化疗，从复发风险和临床证据角度出发，OFS+AI确实是该患者更适合的内分泌方案，且推荐5年疗程。而且由于该患者高危、年轻，5年内分泌治疗结束后可能需要延长内分泌治疗时限来保证更好的远期疗效，在患者出院前最好向患者设置内分泌治疗5年结束后的随访提醒工作。

对于选择卵巢抑制针剂1月剂型还是3月剂型。我个人的用药体会是：两种剂型的疗效相当，3月剂型使用体验确实更加方便，不仅减少了注射次数更适合内分泌治疗的随访时间，还可以减少患者往返医院的次数和全年治疗的花费，对患者来说更方便，体验感更好。我个人也更推荐使用3月剂型的方案。

最后患者治疗过程中依从性也是需要关注的，研究发中断治疗会降低内分泌治疗的疗效[5]，辅助内分泌治疗期间不依从性占28%-59%，而且年轻患者（＜40岁）较高龄患者（55-65岁）依从性性降低40%[6]；因此需要加强患者对疾病的认知，在随访工程中对患者反复提醒坚持内分泌治疗的重要性。

病例报告者简介

范春妮

吉林大学中日联谊医院乳腺外科主治医师

吉林大学外科学博士研究生

毕业于吉林大学白求恩医学部7年制

2011年留院以来，一直从事乳腺疾病的诊疗工作，具有丰富的乳腺专科理论知识，可熟练掌握乳腺外科超声、乳管镜、麦默通（安珂）等技术，可独立完成乳腺良恶性肿瘤的手术治疗（保乳手术、前哨淋巴结活检术及改良根治术）。

擅长乳腺不同病期恶性肿瘤的综合治疗（化疗、内分泌治疗及靶向治疗等）。曾于日本东北大学附属医学部进修。开展新技术新疗法多项，参与多项课题研究及文章发表，以第一作者发表SCI论文5篇，参与发表EI论文2篇及核心期刊数篇。

 

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