张宇辉教授

主任医师  教授  博士生导师

中国医学科学院阜外医院

中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专家委员会常务委员

国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会秘书长

中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长

中国医师协会心力衰竭专业委员会总干事

国家心力衰竭医联体和中国心力衰竭质控项目秘书长

中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长

中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会常委

中国老年学会和老年医学学会肿瘤心脏病专家委员会副主委

 

张宇辉教授：肿瘤治疗过程中，会出现诸多的心血管问题，基本涵盖了心血管主要的领域，包括：（1）心肌损伤，引起心脏功能的异常，例如心力衰竭；（2）心包损伤，例如心包炎、心包积液；（3）心脏瓣膜损伤，例如瓣膜钙化；（4）大血管的问题：动脉系统方面包括高血压、动脉粥样硬化增加，可能导致心肌缺血甚至心肌梗死，静脉系统方面，可能引起静脉血栓形成，引起下肢静脉损伤。此外，还可能引起肺动脉血栓、肺动脉高压等。更为主要的是，抗肿瘤治疗可能引起各种心律失常，近年来随着免疫检查点抑制剂的应用，其所导致的严重心肌炎死亡率也较高，需要特点关注。

 

肿瘤和心血管疾病会存在一些共同的危险因素，包括不良的生活方式（例如，久坐）、肥胖、吸烟、饮酒，以及合并糖尿病、肾脏功能异常等，情绪也是二者共同的危险因素。与肿瘤治疗相关的危险因素包括化疗药的种类（例如，蒽环类药物）、HER2靶向药物（例如，HER2+患者应用曲妥珠单抗治疗）、免疫检查点抑制剂、剂量的放疗，以及上述治疗的组合。

 

张宇辉教授：肿瘤治疗所致心血管毒性的监测手段，可分为三个方面。

 

第一，心电图监测。心电图可反映心律失常、心肌缺血、QT间期的变化。其优点是简单，心电图是心脏检查项目中最常见的检测方式。

 

第二，血液标志物的监测。反映心脏毒性的标志物主要是两大方面：一是反映心肌损伤的肌钙蛋白，尤其是高敏肌钙蛋白，二是反映心房、心室张力变化的BNP和NT-proBNP。上述标志物除用作心脏毒性的判断，还可用于危险分层及预后评估。其劣势在于标志物诊断阈值需综合参考多个因素来确定，包括心血管危险因素、体重、肾脏功能等，对于标志物异常值的判定以及如何来处理，未来尚需开展更多工作。

 

第三，影像学监测。包括心脏超声、核磁、心肌核素显像、冠脉CT。心脏超声相对简便，其他影像学检测开展起来较为困难，需要更专业的培训，而如何将上述指标融合在一起，并对每例患者能够针对性地采用将这些检测手段的组合，我们还需做更多工作。

 

张宇辉教授：医生需特别关注高危的患者，即存在心血管危险因素或已经有心血管疾病的患者、拟接受具有潜在心血管毒性药物治疗的患者。在启动肿瘤治疗前（基线时），我们要对这些患者进行全面的心血管方面的检测及评估，治疗中需要频率更高更全面的监测。一旦出现治疗相关的心血管毒性，肿瘤科医生和心血管科医生应互相交流，及早地进行治疗。

 

张宇辉教授：在监测过程中发现指标异常，要予以关注，及时处理。具体而言，一是要根据患者本身的心血管疾病和危险因素（高血压、高血脂、高血糖、超重等）进行处理；二是针对患者使用的肿瘤治疗的种类、肿瘤治疗的迫切性来处理相关的心血管毒性。例如，当出现心脏功能异常时，可根据现有共识和指南，对药物减量或停药，积极给予改善心脏功能的治疗，或者改用心脏毒性小的肿瘤治疗。

 

总体而言，在肿瘤治疗过程中，我们要进行心血管毒性的监测，全力保证肿瘤相关治疗能够被很好地执行和达到预期的肿瘤治疗的目的。肿瘤治疗对患者的生存至为关键，心血管毒性的监测及处理就是要为肿瘤治疗起到保驾护航的作用。