中国医科大学附属第一医院乳腺外科毛晓韵发自美国芝加哥ASCO2016现场，金锋审阅

　　5年的内分泌治疗可以降低可手术的ER阳性乳腺癌术后0~4年和5~14年两个阶段的乳腺癌死亡率，这项纳入46 138例可手术ER阳性乳腺癌（肿物≤5 cm，淋巴结状态为N0，N1-3 或N4-9）的研究发现，肿物大小和淋巴结状态是5年内分泌治疗后乳腺癌复发转移的影响因素，肿瘤分级、Ki-67、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体（HER-2）状态也是有影响的。

　　淋巴结有1~3枚转移的患者相对于淋巴结没有转移的患者，远处复发的相对危险度（RR）为2.08（95%CI：1.87-2.32）；T2N0患者相对于T1N0患者，远处复发 RR为1.73（95%CI：1.53-1.95）；在T2N0患者中，肿瘤病理分级高的患者相对于分级低的患者，远处复发RR为2.02（95%CI：1.44-2.83）；Ki-67表达＞20%的患者相对于Ki-67表达＜13%的患者，远处复发RR为1.63（95%CI：1.23-2.16）。同样以上因素对于乳腺癌死亡率也是有影响的，而对侧乳房乳腺癌复发率受影响甚微（0.3%/年）。

　　该研究提示我们，尽管ER阳性乳腺癌经5年内分泌治疗后其术后5~14年的复发风险是稳定的，T分期和N分期越早、肿瘤病理分级越低，复发风险也越小，但就算是低级别的T1N0患者也存在一定的复发转移风险。

　　ER阳性乳腺癌内分泌治疗，5年还是更长？早在2013年《柳叶刀》上发表的ATLAS试验结果就已表明：与5年相比，术后接受他莫昔芬辅助内分泌治疗10年更能使ER阳性的乳腺癌患者受益。这项纳入1996-2005年全球12 894例早期乳腺癌患者的研究结果表明，他莫昔芬10年组vs. 他莫昔芬5年组复发风险RR为0.84（95%CI：0.76–0.94），且内分泌治疗10年组乳腺癌病死率和总病死率均明显小于5年组。其进一步的研究表明确诊乳腺癌10年后，他莫昔芬 10 年组vs. 他莫昔芬5年组累积复发风险RR为0.75（95%CI：0.62-0.90），这种获益在确诊乳腺癌10年后更加明显。

　　所有内分泌治疗的患者肺栓塞RR为1.87（95%CI：1.13-3.07）、卒中RR为1.06（95%CI：0.83-1.36）、缺血性心脏病RR为0.76（95%CI：0.60-0.95）以及子宫内膜癌RR为1.74（95%CI：1.30-2.34）。子宫内膜癌在5~14年的累积危险度在继续治疗组为3.1%（致死率0.4%），对照组为1.6%（致死率0.2%，致死率较对照组增加0.2%）。

　　10年他莫昔芬治疗会增加子宫内膜癌风险，以前的ASCO会议也对此议题也有过深入的探讨，其结论为ER阳性乳腺癌患者确诊5年后复发概率较高，虽然延长辅助治疗增加了副作用，但延长内分泌治疗的获益还是肯定的，特别是后续效应的获益。延长辅助内分泌治疗疗程成为可选临床方案，尤其使年轻患者长期额外获益。

　　本次ASCO大会上Hongchao Pan的报告主要为了解决哪些因素是低风险患者5年内分泌治疗后需要延长治疗时间的危险因素，研究表明肿物大小和淋巴结状态是5年内分泌治疗后乳腺癌复发转移的影响因素，肿瘤分级、Ki-67、PR和HER-2状态也是有影响的，越早的T和N分期和肿瘤病理分级越低，其复发风险也越小，但就算是低级别的T1N0患者也存在一定的复发转移风险。本次ASCO大会对乳腺癌内分泌治疗从5年延长至10年有一个精准推进。在临床实践中，临床医生应具体问题具体分析，根据患者危险因素综合考虑后制定最佳的个体化治疗方案。

　　专家简介

　　金锋 教授

　　教授  主任医师  博士研究生导师，中国医科大学附属一院乳腺外科主任，中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员，中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员，中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员，中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员，中国医师学会乳腺癌专业委员会常委，辽宁省抗癌协会理事，辽宁医学会肿瘤分会副主任委员，辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长。