作者汇报了其所在中心参与CONVERT研究的局限期小细胞肺癌（LS SCLC）患者（n=90）的复发表型。作者回顾性分析了所有患者的随访影像学资料，患者根据复发表型被分为胸腔内复发、远处转移或局部+远处型。由一名放疗科医生勾画了所有患者的胸腔内复发病灶，并通过非刚性配准（non-rigid registration）的方法将初始放疗计划套用到复发随访CT上，以此估计所有复发病灶所在位置初始接受的放疗剂量。

 

49例观察到疾病复发患者的患者中，胸腔内复发、远处转移和局部+远处型分别占20、19和10例。一共有25套复发CT图像可供分析，其中勾画了67个病灶，平均每例患者2.7个复发病灶（范围：1-9个），平均大小18.8 ml（范围：0.01-549ml）。在这25例有局部复发病灶的患者中，有16例患者复发病灶位于初始放疗计划的95%等剂量线范围内，其中6例同时有远处转移。余下的9例患者局部复发病灶位于20%-95%等剂量线之间。

 

约61%（30/49）的LS SCLC患者接受CRT治疗后出现胸部病灶复发，其中大部分患者（16/25，64%）胸部复发病灶出现在根治性放疗剂量区域内，作者认为这一结果提示应进一步调查强化LS SCLC初始局部治疗手段。

 

个人认为，加强LS SCLC局部病灶的控制是必要的，但胸部放疗剂量的进一步提高仍需谨慎看待。Lancet Oncology发布的来自北欧多中心二期随机临床试验结果提示，1.5Gy每天两次共60Gy的放疗剂量较常规的45Gy达到了更长的中位生存时间（37.2 vs 22.6月），且两组毒性相似。提示在SCLC中，在超分割的模式下加强放疗剂量更有前景。

 

同时不能忽视的是，2021 ELCC报道的这项研究中59%（29/49）的患者在复发的时候存在远处转移，其中66%（19/29）是以单纯远处失败首发的，所以LS SCLC的胸腔外亚临床病灶的控制也非常重要。其中除了颅脑亚临床病灶可以通过预防性脑放疗控制外，其他部位可能更依赖系统性治疗的进步来改善控制率。在局部晚期不可切除NSCLC的PACIFIC研究中，我们看到免疫检查点抑制剂（ICI）巩固治疗减少了远处转移的发生，推断ICI治疗可能会加强远处亚临床病灶的控制。

 

但LS SCLC中，ICI与放化疗的联用证据相对较少，类似PACIFIC模式的STIMULI研究（LS SCLC同步放化疗后使用4周期nivo+ipi，后续nivo单药治疗满一年）在2020 ESMO会议上发布了中位OS，2年PFS均无显著差异，3年的OS在nivo/ipi组（53%）优于观察组（41%），所以此模式是否适用于LS SCLC仍需进一步观察。

 

在去年的JTO杂志上发表的来自MD Anderson肿瘤中心的I/II期研究探索了放化疗（超分割45Gy）同步联用pembrolizumab（同步+序贯，最多16个疗程）治疗LS SCLC。结果提示，中位生存时间达到至少39.5个月（未PCI组，PCI组在平均23个月的随访时间中尚未达到半数死亡），且毒性反应明显少于CONVERT研究（可能和全部患者使用IMRT技术且MD Anderson的放疗物理/技术组实力更强有关）。有意思的是，在此项研究中观察到的失败表型大部分是单纯远处转移（13/15）。

 

小结：这项CONVERT研究的二次分析再次提醒我们改进LS SCLC的局部病灶控制（放疗）和远处亚临床病灶控制（免疫+化疗+PCI）均十分重要，两者相辅相成，局部病灶控制改善将减少残留病灶向远处播散亚临床病灶，而免疫+化疗的进步除了杀灭亚临床病灶，可能对局部病灶的控制也有帮助，LS-SCLC的未来治疗方向在于找到理想的放疗+化疗+免疫治疗的组合。

 

参考文献

1.49MO-Patterns of relapse following thoracic radiotherapy in patients with limited-stagesmall cell lung cancer as part of the CONVERT trial.ELCC Virtual 2021

2.Grnberg BH， Killingberg KT， Fl?tten ， et al. High-dose versus standard-dose twice-daily thoracic radiotherapy for patients with limited stage small-cell lung cancer: an open-label， randomised， phase 2 trial. Lancet Oncol. 2021 Mar;22(3):321-331. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30742-7. PMID: 33662285.

3.LBA84-Comsolidation ipilimumab and nivolumab vs obvervation in limited stage SCLC after chemo-radiotherapy- result from the ETOP/IFCT 4-12 STIMULI trail.2020 ESMO.

 

4. Welsh JW， Heymach JV， Guo C， et al. Phase 1/2 Trial of Pembrolizumab and Concurrent Chemoradiation Therapy for Limited-Stage SCLC. J Thorac Oncol. 2020 Dec;15(12):1919-1927. doi: 10.1016/j.jtho.2020.08.022. Epub 2020 Sep 8. PMID: 32916308.

 

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朱正飞