临床指南更新的证据是什么？谁来评估药物的“价值”，是患者还是付账单者？药物的“价值”是否等于药物的安全性和有效性？批不批准某种药物上市，是监管机构决定还是买单人决定？是监管机构说了算（评估药物的安全性和有效性），还是医疗保险及医疗补助中心（买单者）说了算？

　　目前的医疗体系本质上是一种“回避标准”的家庭手工业，目前的医疗体系是在为治疗的“量”而不是为治疗的“价值”买单（Swenson et al 2011）。

　　价值的定义是“性价比”

　　在任何领域，产品或服务有没有“价值”要由用户（而不是供应商）定义，有多少“价值”也要根据“产出”（而不是“投入”）来衡量。所以，在医疗领域，药物或疗法有没有价值，要看患者的治疗效果，而不是看医疗单位提供了多大“量”的服务，治疗了多少患者。所以正确的医疗服务目标是“医疗总费用”带来多少“治疗效果”，即“价值”的定义是“性价比”。

　　什么样的治疗是更“贵”的治疗

　　·治疗以前治不了的疾病；

　　·治疗以前没有治疗的患者：①增加干预措施的安全性；②耐受性更好，微创伤治疗，造成的疼痛更少；③改变以年龄为借口拒绝治疗的患者的态度；

　　·改变对健康和疾病的预期。

　　提供更昂贵的癌症治疗

　　·更加昂贵的抗肿瘤药物；

　　·更加复杂的疗法：放疗、手术；

　　·更加昂贵的成像诊断技术；

　　·更加昂贵的检测；

　　·更加昂贵的工作人员。

　　在很多国家抗肿瘤新药的市场份额很大，癌症患者的花费占国家医疗报销支出的很大比例。

　　NICE有哪些指南

　　NICE成立于1999年，其职责是制定国家指南以改善健康，预防和治疗疾病。NICE制定三个领域的指南：①公共健康领域，为英国国家医疗服务体系（NHS）、地方机构、公共或志愿组织制定“促进健康、预防疾病”的指南；②临床实践，制定病症的治疗和护理指南；③健康技术：为NHS制定药物使用、治疗措施、流程的指南。

　　NICE的目标

　　·临床获益；

　　·健康获益，即患者的生命质量年（QALY）获益；

　　·医疗服务费用；

　　·成本效益；

　　-增量成本效益率

　　-生命质量年延长所增加的费用

　　医疗服务影响；

　　评估费用；

　　NICE制定指南的主要原则

　　·根据专家、护理人员、公共投入；

　　·指南制定和决策程序透明；

　　·咨询；

　　·指南分发和执行有效；

　　·定期指南审查。

　　NICE指南的目的

　　·评估治疗方法有效性以及病症管理有效的方法；

　　·评估病症的治疗和管理方法值不值得NHS买单；

　　·利用英格兰和威尔士NHS设定适用某病症大部分患者的治疗护理方法；

　　·考虑到指南可能影响到的所有群体（包括卫生保健专业人士、患者、护理人员、健康服务、NHS信托、公众、政府机构和医疗企业）；

　　·基于最好研究证据和专家共识；

　　·制定指南的程序和证据分析标准，获得NHS及其他利益相关者（比如患者）的认可；

　　·NICE指南推荐是“推荐”不是“强制”，但是卫生保健的相关专业人士应予以考虑。

　　胃肠癌症的NICE指南推荐

　　·没有正式推荐结直肠癌使用贝伐珠单抗（bevacizumab）、阿柏西普（aflibercept）或瑞格非尼（regorafenib）治疗；

　　·HER2+胃癌可用曲妥珠单抗（trastuzumab）治疗；

　　·政府提供有时限的抗癌药物基金，为一些贫困但是有需要的癌症患者提供价格比较昂贵的抗癌药。

　　NICE对癌症相关团体的要求

　　·临床试验花费降低40%~60%且无损试验的质量；

　　·随机对照试验设计使用自适应（贝叶斯算法，Bayesian）设计以及随机对照试验分析，可以减少试验花费时间以及患者人数；

　　·肿瘤医生和患者权益维护机构应该更好地满足监管机构对数据的要求；

　　·临床医生和患者利益维护者应就“抗肿瘤药物高价格低利润”的问题质问制药公司。