在2023年欧洲肺癌大会（ELCC）期间举行的争议辩论专场（Controversy session），针对”在所有分期的早期非小细胞肺癌（NSCLC）中，新辅助化疗/免疫治疗是否优于辅助化疗/免疫治疗?”这一议题，国际肺癌研究协会（IASLC）主席、斯坦福大学Heather Wakelee和莱顿大学医学中心Egbert F.Smit进行了辩论。这场辩论明确了一件事：胸部肿瘤医师对于新辅助化疗/免疫治疗在NSCLC中的作用尚未达成共识。

 

Egbert F.Smit

莱顿大学医学中心

 

在第一轮投票之后，Egbert F.Smit分享了他认为”新辅助优于辅助化疗/免疫治疗”的理由：”在手术前进行免疫治疗可以诱导大量T细胞产生免疫反应，这些T细胞存在于肿瘤的大部分区域。在切除瘤床之前进行新辅助化疗/免疫治疗，可诱导局部和远处病灶产生系统性免疫反应，从而留下大量的抗肿瘤T细胞。换句话说，进行新辅助免疫治疗有更好的机会使微转移部位产生治疗反应。”

 

在回顾了这一原理后，他讨论NSCLC新辅助化疗/免疫治疗中被提及最多的问题：①增加手术延迟或取消风险，或手术前疾病进展的风险；②与新辅助治疗相关的意外手术并发症；③此外，有人担心在开始新辅助治疗前未进行病理学确认，有过度治疗的风险。

 

Dr.Smit选择的几项II期新辅助免疫治疗试验中的手术患者数据

 

Egbert F.Smit认为的确存在这种情况，但对前两个问题的担忧是没有真实依据的，相关证据主要是来自II期研究。Dr.Smit指出：“潜在可切除NSCLC因为发生疾病进展而没有进行手术切除，这可能取决于患者就诊时的疾病分期。在III期CheckMate 816研究中，约5%的IB期患者未接受手术切除，而III期患者未接受手术的比例约为8%。换句话说，患者就诊时或被纳入试验时的疾病分期越晚，疾病进展的可能性越大。我们需要考虑的是，辅助化疗/免疫治疗试验在不同时间点入组患者，这些试验纳入了已经接受R0切除的患者，但是这些试验没有说明多少患者未被纳入试验是因为手术前就已经有疾病进展，也没有说明有多少患者术后因疾病进展而未完成计划的化疗，以及有多少患者在化疗后因疾病进展而未接受免疫治疗？在IMpower010研究中，保守估计有6.5%的患者由于疾病进展而没有被随机分组（接受免疫治疗或最佳支持治疗）。这些辅助化疗/免疫试验与新辅助化疗/免疫试验或辅助免疫单药试验有相同的问题。”

 

根据CheckMate 816的安全性数据，在接受新辅助化疗/免疫疗法的患者与接受单独新辅助化疗的患者之间，手术相关不良事件的数据无显著差异。

 

新辅助和辅助试验的生存数据：1年、2年和3年OS率相似

 

考虑到①新辅助化疗/免疫疗法有合理的生物学原理，②无延迟手术的真正风险，③无意外或过多的手术不良事件，④抗肿瘤作用明确，⑤1年、2年和3年生存率与辅助(化疗)免疫治疗相当，⑥治疗费用、患者负担和社会成本要低得多，Dr.Smit认为新辅助化疗/免疫治疗优于辅助化疗/免疫治疗。

 

Heather A.Wakelee

斯坦福大学

 

反方专家Heather A.Wakelee在报告中也分析了CheckMate 816、III期IMpower010和KEYNOTE-091辅助治疗研究的数据，特别是基于疾病分期和PD-(L)1水平的亚组分析结果。

 

新辅助化疗/免疫vs辅助化疗/免疫治疗

 

随后，Dr.Wakelee着重就新辅助治疗的潜在问题提出了一种相反的观点。“对于新辅助化疗/免疫治疗带来的挑战（导致手术延迟或取消，以及意外手术并发症），Dr.Smit也有相同的看法，他也试图反驳这些观点，我不确定他有没有成功，”Dr.Wakelee说。”

 

增加手术延迟或取消风险：在CheckMate 816试验纳入的不同疾病分期的受试者中，有些III期NSCLC患者本来就不应该接受手术，但大多数I/II期患者确实应该接受手术。因此Dr.Wakelee认为：“新辅助化疗/免疫治疗确实导致了手术延期的风险。对于刚确诊为肺癌的患者，他们希望尽快切除癌症，不想等待以及看化疗/免疫疗法是否有效。从患者的角度来看，这是一个大问题。”

 

让所有患者面临irAE，不管患者能否获益：“使用免疫检查点抑制剂时，免疫相关不良反应（irAE）使身体的每一个器官都处于风险之中。如果你用检查点抑制剂治疗了足够多的患者，提到一种副作用，它可能就发生在你的一位患者身上，"Dr.Wakelee分享了个人经验。

 

可能的过度治疗：选择真正获益人群的机会较少（需要ctDNA、驱动突变分析等）。Dr.Wakelee强调了检测驱动基因突变的重要性，而不是让患者匆忙接受新辅助治疗，从而避免让可能不会获益的患者接受这种治疗。

 

Dr.Wakelee的观点

 

“新辅助化疗/免疫治疗是否优于辅助免疫治疗？答案是否定的。我们应该使用正确的治疗方法来达到最好的结果（即理想治愈）。对于每一位患者，不应该给予超过治愈所需的治疗，”Dr.Wakelee总结道。

 

投票结果：对于所有分期的早期NSCLC，新辅助化疗/免疫是否优于辅助化疗/免疫治疗?